名称
ご担当者名
住所
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受水層	■地下 階　　■地上 階　　■大きさ m3　　■有効 m3
近隣との関係	■すぐ近くに温泉がある 有 無 ■すぐ近くに浄水場がある 有 無
使用用途	飲用 その他（ ）
過去年間の水道料金 及び水道使用量	上水道単価 円／m3 下水道単価 円／m3 　 1月 2月 3月 4月 5月 6月 水道料 （m3） 水道料金 （円） 　 7月 8月 9月 10月 11月 12月 水道料 （m3） 水道料金 （円） 　 1月 2月 3月 4月 5月 6月 水道料 （m3） 水道料金 （円） 　 7月 8月 9月 10月 11月 12月 水道料 （m3） 水道料金 （円）
営業日数
営業時間	時〜 時